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A indecente, deletéria e sórdida alegação dos Planos de Saúde

Saturday, August 9th, 2014

A indecente, deletéria e sórdida alegação dos Planos de Saúde:
“O procedimento não se enquadra nas diretrizes da ANS.”

* Paulo Sá Elias

“Para ser tolerante, é preciso fixar os limites do intolerável.” (Umberto Eco)

 

A IMRT – Radioterapia de Intensidade Modulada ocupa papel essencial e importantíssimo no tratamento de câncer. O tratamento radioterápico IMRT (técnica tridimensional com modulação da intensidade do feixe) possibilita ação concentrada na região do tumor, sendo mais eficaz para o tratamento do câncer e para a preservação dos tecidos sadios, uma vez que em razão das altas doses de radiação necessárias para o tratamento de determinados tumores, principalmente nos mais agressivos e raros, a utilização da radioterapia convencional (a de tecnologia anterior), aumenta consideravelmente o risco de comprometimento de tecidos sadios e outros órgãos do paciente.

Por mais inacreditável que possa parecer, alguns planos de saúde no Brasil (inclusive em Ribeirão Preto, como é o caso da UNIMED) estão indeferindo pedidos de tratamento com IMRT (cujos valores são altíssimos) sob a indecente, deletéria e sórdida alegação de que o procedimento não se enquadra nas diretrizes da ANS – Agência Nacional de Saúde.

O Poder Judiciário brasileiro, em inúmeros casos, já deixou bem claro que o rol de procedimentos listados pela ANS não estabelece um ápice para os procedimentos na área de saúde (não se trata de um rol restritivo), mas, sim, de um patamar mínimo. A tentativa de obrigar pacientes a serem submetidos ao tratamento convencional de radioterapia genérico não indicado para o seu quadro clínico atual, não pode ser tolerado, incidindo a norma prevista no art. 51, Código de Defesa do Consumidor (CDC), que define como nulas as cláusulas contratuais que limitam abusiva e onerosamente direitos essenciais e básicos do consumidor e também o disposto no Código Civil no tocante à boa-fé, inclusive contratual.

Os contratos de plano de saúde estão, sem dúvida alguma, submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, nos termos dos arts. 29 e 35, pois envolvem típica relação de consumo. Nesse sentido, a Súmula 469, Superior Tribunal de Justiça (STJ). Além do que, o art. 47 do CDC, determina que a interpretação das cláusulas contratuais deve ser realizada de maneira mais favorável ao consumidor.

A conclusão é que não há justificativa plausível para a não autorização do tratamento com o novo sistema IMRT, especialmente pelo fato de que, na grande maioria dos casos, o pedido de realização se dá por determinação médica. Somente aos médicos que acompanham os pacientes é dado estabelecer quais são os tratamentos adequados para alcançar a cura ou amenizar os efeitos de suas doenças. Os planos de saúde não estão habilitados e muito menos autorizados a limitar as alternativas possíveis para o restabelecimento da saúde de seus segurados, sob pena de colocar em risco as suas vidas.

O Órgão Especial do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, publicou algumas súmulas importantes sobre o assunto em 2012 e 2013. São Exemplos:

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento.”

(*) Veja abaixo como os Tribunais estão decidindo este tema:

PLANO DE SAÚDE. Ação de obrigação de fazer. Negativa de cobertura a procedimento de radioterapia com intensidade modulada de feixe (IMRT) Medida necessária a tratamento de neoplasia do colo uterino metastático. Procedimento não inserido dentre as restrições de cobertura do art. 10 da Lei nº 9.656/98. Necessidade do tratamento atestada pelo médico responsável. Não incumbia à paciente escolher o tipo de procedimento necessário ao tratamento de sua saúde, senão ao profissional médico responsável. Incidência do CDC à espécie. Cobertura de rigor. Súmula 102 do TJSP. Sentença de procedência mantida. Recurso improvido. Apelação nº 1001283-23.2014.8.26.0011, São Paulo, v.u., julg. 29.07.2014, Res. Des. Paulo Eduardo Razuk.

AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER CUMULADA COM COBRANÇA. PLANO DE ASISTÊNCIA À SAÚDE. Autor diagnosticado com câncer de orofaringe portador de adenocarcinoma de próstata localmente avançado (CID C10). Indicação por médico especialista de realização do exame PET-SCAN e de tratamento de radioterapia de intensidade modulada do feixe (IMRT). Negativa da operadora em razão de o exame e o tratamento não estarem previstos no rol da ANS. Cláusula de exclusão. Limitações constantes no contrato que constituem prática ilegal, fundada no abuso do poder econômico, em detrimento da defesa e do respeito ao consumidor. Contrato de adesão. Nulidade da cláusula restritiva. Incidência do CDC. Súmulas 96 e 100 do E. TJSP. Recurso desprovido. (Apelação 0004539-25.2013.8.26.0011, São Paulo. julg. 24.07.2014, v.u., Rel. Des. Milton Carvalho)

PLANO DE SAÚDE. Obrigação de fazer. Pedido de cobertura para todo o tratamento quimioterápico prescrito ao autor, inclusive com realização de radioterapia com técnica de intensidade modulada (IMRT). Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de não estar previsto no rol de procedimentos da ANS (Súmula 102 deste Tribunal). Limitações constantes no contrato que constituem prática ilegal, fundada no abuso do poder econômico, em detrimento da defesa e do respeito ao consumidor. Contrato de adesão. Incidência do CDC. Danos morais não configurados. Mero inadimplemento contratual. Recursos parcialmente providos. (Apelação 04863-87.2012.8.26.0562, Santos/SP, julg. 24.07.2014. v.u. Rel. Des. Milton Carvalho)

PLANO DE SAÚDE. Tratamento de Radioterapia IMRT e tratamento quimioterápico via oral com medicamento Temodal, prescrito por médico especialista, recusado pela ré – Aplicação do Código de Defesa do Consumidor – Tratamento indicado por possuir a técnica mais atualizada. Aplicação das Súmulas nº 95 e nº 102 deste Egrégio Tribunal de Justiça. (Apelação Cível nº 0045285-59.2013.8.26.0002 – São Paulo. 1ª Câmara de Direito Privado. v.u., julg. 29.07.2014. Rel. Des. Christine Santini).

PLANO DE SAÚDE. RADIOTERAPIA COM INTENSIDADE MODULADA – IMRT. NEGATIVA DE COBERTURA INDEVIDA. INCIDÊNCIA DA LEI DOS PLANOS DE SAÚDE, DO CÓDIGO DE DEFESA DO CONSUMIDOR E DO ESTATUTO DO IDOSO. PROCEDÊNCIA MANTIDA. DANO MORAL. RECONHECIMENTO “IN RE IPSA”. INDENIZAÇÃO DEVIDA. 1. Contrato de plano de saúde. Negativa indevida de cobertura. Incidência da Lei nº 9.656/98 ao caso dos autos. Plano-referência (arts. 10 e 12). Plano que deve cobrir o tratamento radioterápico reclamado pela autora. Eventual cláusula contratual contrária a dispositivo de lei deve ser tida como não escrita, por abusiva e ilegal. 2. Incidência do Código de Defesa do Consumidor. Típica relação de consumo. Questão sumulada pelo Eg. STJ. Estatuto do Idoso. Autora com mais de 65 anos de idade. Incidência das regras protetivas ao caso dos autos. 3. A ré deve arcar com o tratamento radioterápico com intensidade modulada necessitado pela autora, sendo irrelevante não constar nos róis da Agência Nacional de Saúde. 4. O tratamento foi prescrito por médico habilitado e a ré não trouxe aos autos nenhuma prova técnica desautorizando o procedimento como meio adequado para o tratamento da doença, e não há dúvida de que, diante da prescrição médica, lhe cabia fazer a prova segura nesse sentido. 5. Dano moral. Reconhecimento “in re ipsa”. Jurisprudência. Indenização fixada em R$ 10.000.00. Recurso da ré não provido. (Apelação nº 1030103-13.2013.8.26.0100, São Paulo, v.u., julg. 22.07.2014, Rel. Des. Carlos Alberto Garbi)

PLANO DE SAÚDE. Necessidade de radioterapia pelo sistema “IRMT”. Tratamento não previsto no rol da Agência Nacional de Seguros ao regulamentar a aplicação da Lei 9.656, de 1.998. Irrelevância. A finalidade do contrato de plano de saúde é a prestação do serviço de saúde necessário à recuperação ou manutenção da saúde abalada do consumidor. Mesmo que o procedimento não seja contemplado no rol daqueles procedimentos que segundo a Agência Nacional de Saúde são obrigatórios, havendo a sua necessidade prescrita pelo médico que atende o consumidor, sob pena de colocar em risco a sua vida, a obrigação é devida e assim deve ser compreendida, pois, ao revés, inutilizaria o objetivo do contrato que repita-se é a prestação de serviços de saúde. O rol publicado pela Agência Nacional de Saúde, que é uma autarquia especial federal e, assim, parte integrante do Poder Executivo, não pode alterar o que dispõe a Lei 9.656, de 1.998, ao normatizar a matéria. A Autarquia pratica ato administrativo que não pode naturalmente superar, alterar ou divergir do previsto na Lei 9.656, de 1.998, ao pretender regulamentar a sua aplicação na prática. Recurso a que se nega provimento. (Apelação nº 1093184-33.2013.8.26.0100, julg. 15.07.2014, v.u., Rel. Des. Mauro Conti Machado)

TUTELA ANTECIPADA. Ação de obrigação de fazer, fundada em contrato de assistência médico-hospitalar. Negativa de cobertura Radioterapia com Intensidade Modulada (IMRT). Presentes os requisitos exigidos pelo §3º do art. 461, do Código de Processo Civil. Relevante fundamento da demanda e justificado receio de ineficácia do provimento final demonstrados. Aplicação da Súmula nº 95, do Tribunal de Justiça/SP. Decisão mantida AGRAVO NÃO PROVIDO. (TJ-SP; AI 0028910-86.2013.8.26.0000; Ac. 6758993; São Paulo; Décima Câmara de Direito Privado; Rel. Des. Élcio Trujillo; Julg. 28/05/2013; DJESP 04/07/2013)

(*) Paulo Sá Elias, 43 anos, é advogado e professor universitário. Mestre em Direito pela UNESP. Mantém o blog www.direitodainformatica.com.br e o Twitter @psael